看診時，如何描述病史及症狀變化？～用病程曲線認識7種常見疾病模式

在門診問診時，我喜歡把患者的疾病病程，用簡單的「線圖」來整理與溝通。

橫軸代表時間，縱軸代表症狀的嚴重程度。

透過線圖，可以清楚看出症狀是突然發生、逐漸惡化，還是一陣一陣反覆發作。

對醫師來說，這些資訊是判斷疾病原因的重要線索；對患者而言，也能幫助自己更有條理地描述病情。

這篇就用「看圖說故事」的方式，分享如何更有效率地陳述主訴與病史。

【如何清楚陳述主訴與病史？】

在神經科問診時，我特別重視兩件事：發病速度（Onset）與病程變化（Disease Course）。

一、發病速度：症狀是突然出現，還是慢慢發生？

● 急性發生（Acute Onset）

症狀快速出現，可能在幾秒、幾分鐘、幾小時，或一兩天內發生。

✔︎ 突然發生的神經症狀，需要特別考慮血管性問題，例如缺血性或出血性腦中風。

✔︎ 其他可能原因包括急性外傷、中毒、藥物影響、癲癇，以及部分感染或發炎性疾病。

● 亞急性發生（Subacute Onset）

症狀在數天到數週內逐漸出現。

✔︎ 可能與感染、免疫、發炎、代謝異常、腫瘤或毒素等因素有關。

● 慢性、隱匿性發生（Insidious／Chronic Onset）

症狀不知不覺出現，可能持續數週、數月，甚至數年後才來就醫。

✔︎ 常見於神經退化性疾病。

✔︎ 但某些慢性感染、免疫疾病、代謝問題、腫瘤或毒素暴露，也可能呈現慢性病程。

二、病程變化：症狀出現後，是如何演變的？

除了發病速度，症狀隨時間如何變化，也是診斷的重要依據。

病程可以用線圖呈現在時間軸上。（參考第一張病程示意圖）

● 持續惡化（Progressive）

症狀隨時間逐漸加重。

✔︎ 常見於部分神經退化性疾病，也可能有其他慢性病因。

● 階梯式惡化（Stepwise Progression）

每發生一次事件，功能就退步一次，之後維持一段相對穩定的時間，再次發生後又退步。

✔︎ 拉長時間來看，就像走樓梯一樣，一階一階退化，可能與血管性疾病有關。

● 緩解復發型（Relapsing-Remitting）

症狀發作後持續一段時間，接著逐漸改善，之後又再次發作。

✔︎ 不一定每次都能恢復到原本的基準狀態（Baseline），可能留下部分殘餘症狀。

✔︎ 常見於某些自體免疫或發炎性疾病，例如多發性硬化症。

● 波動型病程（Fluctuating）

症狀在短時間內反覆變好、變壞。

✔︎ 可能與代謝異常、藥物影響或譫妄等有關，例如肝性腦病變造成的意識混亂。

● 陣發性發作（Episodic Attack）

症狀一陣一陣發作，沒有發作時，可能完全沒有症狀。

✔︎ 例如偏頭痛、癲癇、良性陣發性姿勢性眩暈症（耳石脫落症）等。

● 穩定不變（Static）

症狀發生後維持相對穩定，沒有持續惡化。

✔︎ 例如部分先天發育異常，或某些固定的神經功能缺損。

● 逐漸好轉（Improving）

症狀發生後，隨著時間、身體修復或醫療介入而逐漸改善。

✔︎ 例如腦中風後接受復健，或外傷後逐漸恢復。

三、就醫時，如何簡單描述主訴？

了解發病速度與病程後，其實可以用一個簡單的公式來整理：

主要症狀（1～2個）＋發病速度＋病程變化與持續時間

舉個例子：

「我的左手臂大約六個月前開始慢慢無力，而且越來越嚴重。」

英文病歷可以寫成：

Left upper limb weakness with insidious onset, progressively worsening over 6 months.

比起只說「醫師，我的手沒力」，這樣的描述可以提供更多診斷線索，也能讓醫師更快掌握問題。

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【以失智症為例：不同的病程，可能代表不同原因】

以失智症及認知功能退化為例。

患者可能出現記憶力變差、判斷力下降、專注力與理解能力退步等問題。

但同樣是「記性變差」，不同的發病速度及病程，背後可能代表完全不同的疾病。

我們用 A～G 七種病程圖來舉例：

● 圖A：緩慢發生、持續退化

可能是神經退化性失智症，例如阿茲海默症。

● 圖B：緩慢退化後，突然快速惡化

原本可能是阿茲海默症等退化性疾病，但突然合併其他問題，例如腦中風、感染、睡眠障礙或重大壓力事件，造成認知功能明顯下降。

● 圖C：緩慢退化，治療後稍有改善，但長期仍呈退化趨勢

可能是阿茲海默症等退化性疾病，在接受治療與良好照護後，症狀暫時改善或維持相對穩定，但長期仍可能逐漸退化。

● 圖D：緩慢退化，突然出現明顯的好壞波動

可能是原本已有失智症，又因感染、電解質不平衡、藥物或其他內科問題，引發譫妄（Delirium），造成短時間內的認知與意識波動。

● 圖E：亞急性發生、逐漸惡化，治療後改善

例如某些腦積水，或慢性硬腦膜下血腫等疾病，經適當治療後，認知或其他神經功能可能有所改善。

● 圖F：突然退化，穩定一段時間後再次快速惡化

可能與血管性認知障礙有關，例如反覆腦中風造成的階梯式退化。

● 圖G：急性或亞急性發生，治療後明顯改善

例如感染、電解質異常或其他代謝性問題，造成暫時性的認知功能障礙。

在找出原因並接受適當治療後，症狀可能明顯改善。

這也提醒我們：不是所有記性變差都是失智症，更不是所有認知退化都無法改善。

以上圖形只是協助理解的病程模型，實際診斷仍需要結合病史、神經學檢查及必要的檢驗。

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【結語：讓醫師更了解你的疾病故事】

如果要仔細問病史，光是主訴與病程，就有許多需要釐清的部分。所以遇到比較複雜的案例，真的很花時間。

很多患者就醫時不只有一個症狀。

對我來說，每個症狀可能都需要依照上面的方式釐清特徵，再把不同症狀的時間軸對在一起，才能理解整個疾病的變化。

只是門診時間有限，大部分時候，這些圖都是在我的腦中畫出來的！

而且，每個人對自己生病故事的感受及理解不同，不一定能清楚記得或表達，所以前面提到的方式，只是一種理想的整理方法。

我一直希望，能有更充裕的時間，讓每位患者都能好好說完自己的故事，醫師也能從容地理解病情，達到心目中理想的看診品質。

如果我們有機會在診間相遇，不妨在就醫前，試著整理自己的主要症狀、發病時間與病程變化。

把自己的疾病故事說清楚，不只能讓醫師更快掌握重點，也能幫助自己重新理解身體正在經歷的變化。